| ご注文者のお名前 ： MIC EBISU | フリガナ ： ミック エビス |
| 郵便番号 ： 150-0021 | 住所 ： 東京都渋谷区恵比寿西1-18-3 フルービュー6F |
| ＴＥＬ ： 03-3461-3915 | ＦＡＸ ： 03-3461-3915 |
| メールアドレス ： info@micweb.jp | |
| ◆ お届け先のお名前 ： MIC | ◆ お届け先のフリガナ ： ミック |
| ◆ お届け先の郵便番号 ： 150-0021 | ◆ お届け先の住所 ： 東京都渋谷区恵比寿西1-18-3 |
| ◆ お届け先のＴＥＬ ： 03-3461-3915 | ◆ お届け先のＦＡＸ ： 03-3461-3915 |
| カード所有者のお名前 ： MIC EBISU | |
| カード会社 ： DCC VISAA | カード番号 ： 0000 0000 0000 0000 |
| 有効期限 ： MM/YY | ご利用回数 ： 2回 |
| 配送方法 ： ヤマト | 配送時間（ヤマトのみ） ： 希望なし |
| ブランド名 ： トラヴィスワーカー | 品番 ： RG204TW |
| 商品名 ： スモールゴシッククロスリング | |
| サイズ（リングの場合はＵＳサイズ） ： 8.5 | 数量 ： 1 |